ИИ в больницах увеличил расходы страховщиков на $942 млн

Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) связывает распространение инструментов искусственного интеллекта в американских больницах с дополнительными расходами страховщиков в $942 млн за два последующих года. В отчёте говорится, что доля госпитализаций, отнесённых к категории медицински сложных, выросла с примерно 37% до 40% в период с начала 2023 года по конец 2025 года.

Аналитики BCBSA исследовали страховые требования за указанный период. По их данным, алгоритмы для медицинского кодирования, которые сканируют врачебные записи и лабораторные показатели, находят больше сопутствующих диагнозов. Регистрация таких диагнозов может переводить госпитализацию в более высокую категорию сложности, от которой зависит размер выплаты больнице.

BCBSA оценивает, что по сравнению с уровнем 2023 года рост выплат составил $942 млн за два последующих года. Около 70% этой суммы связаны с добавленными вторичными диагнозами. В более чем 55 000 случаев добавление сопутствующего диагноза привело к повышению категории требования и принесло больницам дополнительные $653 млн. В расчёт включены только те случаи, где объём фактически оказанной помощи не изменился; расходы на задокументированное дополнительное лечение не учитывались.

Лука Чокер, старший вице‑президент BCBSA, обратил внимание на то, что анализ не выявил изменений в объёме или характере лечения, которые соответствовали бы пациентам более высокой сложности. В отчёте приводится пример: в клиниках с более частыми записями об острой постгеморрагической анемии переливание крови фиксировалось реже.

Разия Хашми, вице‑президент BCBSA по клиническим вопросам, предположила, что рост числа зафиксированных диагнозов может отражать изменение практики документирования, а не изменение состояния пациентов.

American Hospital Association отвергает тезис о том, что ИИ сам по себе приводит к необоснованному увеличению сложности кодирования. В AHA указывают на демографические и клинические факторы: старение населения, рост числа хронических заболеваний и перевод менее сложных случаев в амбулаторную практику. Представители AHA приводят данные Vizient: индекс сложности пациентов в американских больницах вырос примерно на 5% с 2019 по 2024 год. В AHA также подчёркивают, что окончательное решение о кодах остаётся за медицинскими специалистами.

В отчёте отмечается, что автоматизация используется обеими сторонами: больницы применяют алгоритмы при формировании счётов, страховщики — при проверке требований. Глава Центров услуг Medicare и Medicaid Мехмет Оз ранее указывал, что первоначальное внедрение ИИ может привести к росту расходов, поскольку существующие системы биллинга станут работать эффективнее.

BCBSA подчёркивает, что анализ не доказывает причинно‑следственной связи между конкретными ИИ‑системами и итоговыми расходами, так как исследование основано на страховых требованиях, а не на полных медицинских картах. По мнению авторов отчёта, доступ к клиническим данным позволил бы точнее оценить состояние пациентов и практики документирования.

Отчёт также приводит примеры недавних достижений ИИ в диагностике: нейросеть Mayo Clinic, обнаруживающая признаки рака поджелудочной железы в среднем за 475 дней до постановки диагноза, и тест крови PinPoint, применяемый в Великобритании для диагностики рака матки, в исследовании с 3313 участницами показал точность 99%.

Авторы отчёта указывают, что роль отдельных инструментов в изменении расходов требует дополнительной проверки.